Laboratorijske pretrage kod tumora s najčešćom pojavnošću kod žena

Starenjem populacije, javlja se značajna potreba za poduzimanjem međunarodnih napora u cilju smanjenja incidencije (pojavnosti) tumora i stope mortaliteta žena oboljelih od tumora te unaprjeđenja kvalitete njihovog života.

Otkriće novih biomarkera povezanih sa staničnim profilom tumora, njegovom agresivnošću i prognozom ima izuzetnu važnost u razvoju ciljanih terapija, praćenju bolesti te preciznijem liječenju tumora kod žena. Napretkom tehnologija te otkrićem novih markera poput proteina, DNK i RNK, kao i mikroRNK, otvaraju se nove perspektive u dijagnostici i terapijskim pristupima u liječenju tumora (1).

Postoje razlike u pojavi zloćudnih tumora kod muškaraca i žena, uključujući varijacije u vrsti tumora koji utječu na svaki spol, njihovu prevalenciju, čimbenike rizika i ishode. Kod žena, tumori s najčešćom pojavom su tumor dojke, kolorektalni tumor te tumor pluća, uz ostale koji uključuju tumor cerviksa maternice, jajnika te tumor maternice. U ovom članku će se prikazati odobreni te potencijalni markeri za ona tumorska stanja koja se isključivo pojavljuju kod žena.

Rak dojke predstavlja jedan od najčešćih oblika tumora kod žena diljem svijeta. Prema GLOBOCAN-u 2020, rak dojke kod žena  pojavljuje se na oko 48 na 100.000 stanovnika i također je vodeći uzrok smrti (oko 14 na 100.000 stanovnika), nadmašujući dugogodišnju prvu poziciju raka pluća. To je maligni tumor koji se razvija u tkivu dojke (Slika 1). Rak dojke može započeti kao male, neprimjetne promjene u tkivu dojke, ali s vremenom može rasti i proširiti se na druge dijelove tijela. Rizični faktori za razvoj raka dojke uključuju genetske predispozicije, prethodnu povijest bolesti u obitelji, hormonalne faktore, loše prehrambene navike, pretilost, pušenje i nedostatak tjelesne aktivnosti. Rani simptomi raka dojke mogu uključivati ​​formiranje kvržica ili čvorića u dojci, promjene u veličini ili obliku dojki, promjene u koži dojke ili bradavici, iscjedak iz bradavice i promjene u teksturi ili boji kože dojke. Važno je da žene redovito provjeravaju svoje dojke i obavljaju mamografiju kako bi otkrile moguće promjene u ranoj fazi, što povećava šanse za uspješno liječenje. Liječenje raka dojke može uključivati ​​kirurgiju, kemoterapiju, radioterapiju, hormonsku terapiju ili ciljanu terapiju, ovisno o stadiju i karakteristikama tumora. Rani dijagnostički pregledi i svjesnost o simptomima ključni su za borbu protiv raka dojke i poboljšanje ishoda liječenja.

Tradicionalne metode za dijagnozu raka dojke uključuju mamografiju, magnetsku rezonanciju (MRI), biopsiju i histološku analizu tumorskog tkiva kako bi se odredili klasični markeri poput receptora za estrogen i progesteron (ER, PR), citokeratin (CK5/6, CK14, C19), tumor supresor protein p53,  protein indeksa proliferacije (Ki67) i receptora za humani epidermalni faktor rasta tipa 2 (HER2PTEN) (homolog fosfataze i tenzina) (Slika 1). CA 15-3 antigen, ili karcinomski antigen 15-3, je protein koji se može naći u krvi ljudi, posebno kod žena koje imaju karcinom dojke. Ovaj antigen se često određuje u dobro opremljenim laboratorijima gdje se koristi kao marker za praćenje aktivnosti karcinoma dojke i odgovora na terapiju. Povišene vrijednosti CA 15-3 mogu ukazivati na prisutnost karcinoma dojke, ali isto tako mogu biti povišene i kod drugih bolesti, kao što su bolesti jetre ili benigna stanja dojke. U Hrvatskoj, kao i širom svijeta, CA 15-3 se koristi u dijagnostici i praćenju karcinoma dojke. Važno je napomenuti da sam test za CA 15-3 nije dovoljan za dijagnozu karcinoma dojke, već se koristi u kombinaciji s drugim dijagnostičkim metodama poput mamografije, ultrazvuka, biopsije i kliničkog pregleda.

Proučavajući gene i njihove promjene ističu se  BRCA1 i BRCA2 geni koji kodiraju proteine koji su odgovorni za popravak oštećene DNK. Ovi geni su ključni za održavanje stabilnosti genoma i sprečavanje razvoja karcinoma. Mutacije u BRCA1 i BRCA2 genima povezane su s povećanim rizikom od razvoja raka dojke i jajnika kod žena, te povećanim rizikom od razvoja raka prostate i drugih karcinoma kod muškaraca. Tumori sa štetnim mutacijama na BRCA1/BRCA2 genima su osjetljiviji na štetne čimbenike za DNK, kao što su oni povezani uz umrežavanje lanaca (poput platine ili alkilirajućih čimbenika), inhibitori topoizomeraze II (kao što su antraciklini), ili inhibitori PARP-a (2) (Slika 1). Otkriće mutacija u BRCA1 i BRCA2 genima omogućilo je razvoj genetskog testiranja kako bi se identificirale osobe s povećanim rizikom od raka. Synlab Brca ½ + 16 gena je genetski test dostupan na tržištu koji se koristi za identifikaciju mutacija u genima BRCA1, BRCA2 prethodno spomenutih ali  i dodatnih 16 gena povezanih s povećanim rizikom od nasljednog raka dojke i jajnika. Osobe koje nose mutacije u ovim genima mogu razmotriti preventivne mjere poput redovitog praćenja, profilaktičke mastektomije ili ooforektomije kako bi smanjile rizik od razvoja raka. Važno je napomenuti da posjedovanje mutacija u BRCA1 i BRCA2 genima ne znači nužno da će osoba razviti rak, već samo povećava rizik. Genetsko savjetovanje i testiranje omogućuju osobama da bolje razumiju svoj genetski rizik i donesu informirane odluke o svom zdravlju.

Gen kontrolne točke kinaze 2 (CHEK2) kodira protein serin/treonin kinazu CHK2, koji sudjeluje u popravku oštećenja DNK. On djeluje kao esencijalni gen tumorske supresije regulirajući stanični ciklus, inhibirajući staničnu proliferaciju, potičući popravak DNK i apoptozu. Abnormalna ekspresija CHEK2 može dovesti do pojave tumora. Među najčešćim genima osjetljivosti na karcinom dojke je ATM (ataksija-teleangiektazija mutirani gen), gen s patogenim ili vjerojatno patogenim varijantama umjerene penetracije povezane s mehanizmom popravka oštećene DNK, s učestalošću mutacija od 0.78% u bolesnika s karcinomom dojke (3). Žene koje nose mutacije u ATM genu imaju povećan rizik od raka dojke, slično kao kod nositelja mutacija u drugim genima kao što su BRCA1 i BRCA2. PALB2 (partner i lokalizator BRCA2) je tumorski supresor koji sudjeluje u održavanju integriteta genoma. Patogene varijante mogu povećati relativni rizik od razvoja karcinoma dojke za 2-30 puta. Gen BRIP1 neophodan je ključan u održavanju stabilnost genoma. Mutirani ili prekomjerno eksprimirani BRIP1 povezan je s razvojem karcinoma dojke i ključan je  kandidat povezan uz progresiju tumora. Gen CDH1 kodira molekulu adhezije stanica E-kadherina, koja inhibira širenje tumorskih stanica (metastaze). Smanjena funkcija i ekspresija E-kadherina povezane su s pojavom metastaza zbog gubitka stanične adhezije, što rezultira povećanom pokretljivošću stanica i omogućuje tumorskim stanicama prolaz  kroz bazalnu membranu i širenje na okolna tkiva (4).

Fosfatidilinozitol-3-kinaza (PI3K), kodiran genom PIK3CA, regulira staničnu  proliferaciju i apoptozu . Somatske mutacije u PIK3CA mogu aktivirati te procese. PI3K-ovi sudjeluju u različitim staničnim procesima koji uključuju sintezu proteina, staničnu proliferaciju, regulaciju staničnog preživljenja, održavanje homeostaze glukoze te popravak DNK.

MikroRNK (miRNK) su jednolančane nekodirajuće RNK molekule s 19-24 nukleotida koje često djeluju kao tumorski supresori ili promotori. miRNK regulira ekspresiju adhezijskih molekula između stanica i interakcije stanica s izvanstaničnim matriksom, potičući lokalnu invaziju i diseminaciju tumorskih stanica u sistemsku cirkulaciju, te se predlažu kao mogući biomarkeri karcinoma (5,6).

Zhang i suradnici otkrili su da je povećana ekspresija miR-1246 i miR-155 kod pacijenata s karcinomom dojke prediktivna za otpornost na terapiju trastuzumabom, što ih čini klinički prognostičkim markerima. Nair i suradnici ističu važnost miRNK za dijagnozu i prognozu karcinoma dojke, sugerirajući upotrebu panela miRNK specifičnih za karcinom dojke kao kliničkog alata za procjenu razina miRNK (7,8). Aktivator plazminogena tipa urokinaze (uPA) i inhibitor aktivatora plazminogena-1 (PAI-1) uključeni su u hemostazu i predviđaju preživljavanje pacijenata s karcinomom dojke te se koriste kao biomarkeri u praćenju tumorske progresije.

Receptori liganda programirane smrti 1 (PD-L1) i proteini programirane stanične smrti 1 (PD-1) su ključni elementi imunološkog sustava koji reguliraju imunološki odgovor tijela, uključujući odgovor na tumore. PD-L1 je protein koji se često eksprimira na površini tumorskih stanica, dok je PD-1 protein koji se nalazi na površini T limfocita. Interakcija između PD-L1 na tumorskim stanicama i PD-1 na T limfocitima može inhibirati imunološki odgovor tijela na tumorske stanice. Kada se PD-L1 veže za PD-1, to može suprimirati aktivnost T limfocita i spriječiti ih da unište tumorske stanice. Ovaj mehanizam omogućava tumorskim stanicama da izbjegnu imunološki nadzor i potiče daljnji rast i širenje tumora. Terapija usmjerena na blokiranje interakcije PD-L1/PD-1 postala je važna strategija u liječenju različitih vrsta tumora, uključujući rak dojke. Inhibitori PD-L1 i PD-1, poput lijekova kao što su pembrolizumab, atezolizumab i nivolumab, djeluju tako da blokiraju interakciju između PD-L1 i PD-1, oslobađajući tako imunološki sustav da napadne tumorske stanice. Nove studije i klinička ispitivanja nastavljaju istraživati ulogu PD-L1, PD-1 i imunološkog mikrookoliša u raku dojke kako bi se bolje razumjelo kako ovi čimbenici utječu na odgovor na imunoterapiju i kako se mogu optimalno primijeniti u liječenju raka dojke.

Mikrosateliti (MSI) su  kratke ponavljajuće sekvence nukleotida u DNK. MSI su podložni mutacijama zbog svoje prirode ponavljanja, a ove mutacije mogu dovesti do nestabilnosti mikrosatelita. Nestabilnost MSI je pojava koja se često povezuje s malignim tumorima, uključujući rak dojke. MSI se često proučavaju u tumorskim stanicama koje imaju defekte u mehanizmima popravka grešaka u DNK, kao što su nedostaci u mehanizmima MMR (Mismatch Repair). Kada stanice nemaju pravilne mehanizme popravka, greške se nakupljaju u mikrosatelitskim sekvencama, što dovodi do MSI. Nestabilnost mikrosatelita može biti jedan od faktora koji doprinose razvoju tumora dojke, ali nije univerzalna karakteristika raka dojke. Daljnja istraživanja su potrebna kako bi se bolje razumjela veza između MSI i tumora dojke te njezin potencijalni utjecaj na dijagnostiku, prognozu i terapijske pristupe (9) (Slika 1).

Profiliranje ekspresije gena predstavlja rastuću strategiju usmjerenu na predviđanje rizika i odabir terapije na temelju genetskih informacija. Profiliranje genske ekspresije je tehnika koja se koristi za mjerenje razine ekspresije gena u stanici, tkivu ili organizmu. Ekspresija gena odražava koliko se aktivno geni prepisuju u mRNK, koja se zatim može prevesti u proteine ili obavljati druge funkcije u stanici.

Postoji nekoliko tehnika za profiliranje genske ekspresije, a jedna od najčešćih je tehnika mikročipova za gensku ekspresiju (engl. microarray) i sekvenciranje RNK (RNK-seq). Studije profiliranja ekspresije gena identificirale su najmanje četiri različita molekularna podtipa tumora: luminalni A, luminalni B, HER2-obogaćeni i bazalni tip. Određivanje biološkog profila tumora ključno je za odabir terapije. Genomski testovi mogu predvidjeti kliničke ishode i podržati donošenje odluka u kliničkom upravljanju terapijskim strategijama. Glavni tumorski genomski testovi trenutno dostupni uključuju Mammaprint®, Blueprint®, Oncotype DX®, Prosigna®, Endopredict® i Breast Cancer Index® (10). Karcinomi dojke i dalje se klasificiraju prema strukturi tumora i morfologiji stanica, te se podkategoriziraju na osnovu hormonskih receptora, nivoa proteina ili specifičnih genetskih promjena. Genomske tehnologije temeljene na pojedinačnoj stanici i prostornoj multipleksnoj analizi in situ pružaju integriraniji i detaljniji uvid u personalizirane terapije i otkrivanje preciznijih i prediktivnih biomarkera (11) (Slika 1).

Inovativne „omik“ tehnologije neprekidno se razvijaju zahvaljujući napretku u biotehnologiji, omogućujući istraživačima da istraže više podataka iz različitih izvora, poput genoma, epigenoma, transkriptoma, proteoma i metaboloma. Njihovim razvojem omogućena je karakterizacija različitih molekularnih procesa na ranije nedostupnim skalama i razlučivostima, pružajući istraživačima sveobuhvatno razumijevanje ponašanja tumora. To dovodi do mogućnosti molekularne klasifikacije karcinoma i omogućava personalizirani medicinski pristup, uključujući genomiku, proteomiku i metabolomiku, što su vrijedni alati za istraživanje raka dojke. Ovi pristupi pružaju uvid u molekularni profil raka dojke, omogućujući identifikaciju biomarkera i terapijskih ciljeva koji su ključni u razvoju personaliziranih strategija liječenja (12).

Slika 1. Biomarkeri u poveznici  s vrstom raka dojke, tumorskim receptorima te novim dijagnostičkim pristupima. Cilj je što brže otkrivanje, praćenje te što učinkovitije liječenje tumora uz naglasak na personaliziranom terapijskom pristupu . (Slika je napravljena u Biorender programu).

Rak jajnika predstavlja izuzetno agresivan ginekološki zloćudni tumor koji zahvaća žene u razvijenim zemljama te odgovoran je za smrt više od 12 000 žena godišnje u SAD-u. Kod većine tih žena rak jajnika se dijagnosticira u kasnoj fazi, što rezultira lošim izgledima za preživljavanje. Stoga je izuzetno važno razviti učinkovitije dijagnostičke pristupe budući da CA125 marker te transvaginalni ultrazvuk ostaju dominantne metode za otkrivanje i praćenje, iako nisu pružile statistički značajnu korist u smanjenju smrtnosti pacijenata.

Karcinom antigen 125 (CA125) se smatra najvažnijim biomarkerom za karcinom jajnika koji je do danas otkriven (13). Unatoč tome, traganje za alternativnim proteinskim biomarkerima koji bi se mogli usporediti s CA125 i dalje je u tijeku. Skates i Zhang i njihovi suradnici pokazali su da određivanje četiri markera, uključujući CA125, CA72-4, CA15-3 i faktor stimulacije kolonije makrofaga (MCSF), postiže značajno poboljšanje osjetljivosti (70%) u usporedbi sa samim CA125 (40%) (14,15). Drugi panel proteina sastavljen od CA125, ApoA-I, TTR i fragmenta inhibitora inter-tripsina H4 (ITIH4), također je pokazao povećanu osjetljivost, sa 66% na 86% uz 98% specifičnosti, u usporedbi s CA125 (16). Yurkovetsky i suradnici izvijestili su o sličnom povećanju osjetljivosti korištenjem testa sa četiri markera, koji se sastoji od CA125, ljudskog proteina epididmisa 4 (HE4), karcinoembrionalnog antigena (CEA) i molekule adhezije vaskularnih stanica 1 (VCAM-1), pri čemu je postignuta 86% osjetljivost uz 98% specifičnosti za rano otkrivanje (17). Istraživači s Yalea identificirali su panel od šest markera (CA125, leptin, prolaktin (PRL), osteopontin (OPN), inzulinu sličan faktor rasta 2 (IGF-II) i faktor inhibicije  makrofaga (MIF)) koji je pokazao 95% osjetljivosti uz 98% specifičnosti za sve stadije karcinoma jajnika te je postigao 95% osjetljivosti uz 95% specifičnosti za rane stadije bolesti u studiji praćenja (18). Rezultati ovih istraživanja doveli su do razvoja OvaSure™, komercijalno dostupnog "Laboratorijski razvijenog" krvnog testa (19). Međutim, temeljito ispitivanje znanstvene zajednice i FDA  pokazalo je da su autori precijenili izvedbu svog testa, što je rezultiralo visokom stopom lažno pozitivnih rezultata te je OvaSure™ povučen s tržišta nakon samo četiri mjeseca (20). Testirani su i paneli s više biomarkera za otkrivanje ranog stadija raka jajnika (21). U kliničkom istraživanju faze 3, Edgell i suradnici izvijestili su da panel s pet markera koji se sastoji od CA125, CRP, IL-6, IL-8 i serumskog amiloida A (SAA) pokazuje visoku osjetljivost i specifičnost od 92,3% i 91,3% za rane stadije bolesti (22).

Ključni aspekt za uspješnu provedbu probira tumora jajnika bit će daljnje širenje genetskog testiranja kako bi se preciznije identificirale rizične populacije, koje će vjerojatno prve imati koristi od novih pristupa probiru. Riziko-modeli predviđanja koji uključuju genetske, obiteljske i epidemiološke čimbenike, kao što je BOADICEA algoritam, nastavit će se usavršavati kako bi se unaprijedili ciljani probir i dijagnostički pristupi, kao i donošenje kliničkih odluka za rizične pojedince.

Rak vrata maternice jedan je od najčešćih oblika tumora u svijetu te treći uzrok smrti žena u zemljama u razvoju (23). Ova vrsta tumora ima dugo razdoblje predkliničke progresije bolesti koje se manifestira kroz niz dobro definiranih prekanceroznih cervikalnih intraepitelnih neoplastičnih (CIN) stupnjeva bolesti od I do III. Globalno uvođenje cervikalne citologije kao preferirane metode probira značajno je smanjilo incidenciju raka vrata maternice (24). Unatoč tome, zloćudne bolesti grlića maternice i dalje predstavljaju značajno zdravstveno pitanje u zemljama u razvoju. Papa test, iako zlatni standard u prevenciji cervikalnog raka, pokazuje nedovoljnu osjetljivost. Visoka stopa lažno negativnih rezultata cervikalne citologije dovodi do prekasne dijagnoze velikog broja žena s rakom vrata maternice (25). Trenutno, dodatna HPV (humani papiloma virus) genotipizacija uvedena je u programe probira radi poboljšanja dijagnostičke osjetljivosti (Slika 2) . Međutim, zbog visokih ulaznih troškova, i dalje se istražuju novi markeri za ranu dijagnozu raka vrata maternice. Unatoč agresivnim kirurškim i sistemskim terapijama, izgledi za pacijente s uznapredovalim stadijima bolesti ostaju nepovoljni. Stoga je rana dijagnoza i procjena tumora vrata maternice od izuzetne kliničke važnosti. U novijim istraživanjima uključene su i neke molekule koje bi mogle biti u poveznici s tumorom cerviksa maternice a među njima se nalaze faktor vaskularnog endotelnog rasta (VEGF) i MCSF. VEGF predstavlja ključnu molekulu u nizu signalnih molekula i puteva povezanih s angiogenezom u razvoju malignih bolesti. VEGF se eksprimira  u različitim normalnim i malignim stanicama, gdje se može izlučivati od strane tumorskih ili stromalnih stanica (26). VEGF je pokazao važnu ulogu u razvoju raka dojke, reproduktivnih organa  i raka jajnika  (27). Iako su osnovni patofiziološki mehanizmi u razvoju različitih podtipova raka vrata maternice dobro poznati, uloga kroničnog upalnog procesa u širenju tumora još se uvijek  intenzivno proučava. Međutim, nedostaju potvrđeni  biomarkeri seruma ili plazme koji bi identificirali biološke procese koji vode do uznapredovale bolesti u ranim kliničkim procjenama . MCSF jedan je od citokina koji regulira homeostazu makrofaga rasta, diferencijaciju i funkciju. Kako prekomjerna ekspresija MCSF-a može potaknuti razvoj tumora  i metastaze njegova uloga se istražuje i kod razvoja tumora cerviksa . Pokazano je da Inhibitori signalizacije MCSF receptora (M-CSFR) mogu suzbiti primarni tumor, angiogenezu i dezorganiziranost izvanstaničnog matriksa što su ključni elementi u progresiji tumorskih stanja (28,29) (Slika 2). Antigen karcinoma pločastih stanica (SCC-Ag) pokazao se korisnim kod identifikacija visokorizičnih skupina s metastazama u limfnim čvorovima u skvamoznim stanicama vrata maternice III–IV te predviđanja prognoze planocelularnog karcinoma vrata maternice prije liječenja (30). CA 125 te CEA antigen su se pokazali korisnim kod predviđanja prognoze prije liječenja, osobito kod cervikalnog adenokarcinoma III–IV, za preoperativno predviđanje prisutnosti metastaza u limfnim čvorovima, posebno kod cervikalnog adenokarcinoma III–IV, predviđanje prognoze stadija III–IV prije liječenja, predviđanja kliničkog odgovora na neoadjuvantnu kemoterapiju prije liječenja (31). Citokeratini (TPA, TPS, Cyfra21-1) važni su kod predviđanje prognoze stadija  III–IV prije liječenja te praćenja bolesti nakon primarne terapije (Slika 2).

Slika 2. Dosadašnji i novi pristupi u dijagnostici tumora cerviksa maternice (Slika je napravljena u Biorender programu).

Stope preživljavanja kod određenih karcinoma mogu se razlikovati između muškaraca i žena. Na primjer, muškarci s rakom prostate često imaju dobre stope preživljavanja, pogotovo ako se rak otkrije rano. Međutim, stope preživljavanja kod raka pluća općenito su lošije kod oba spola.

Stope preživljavanja kod raka dojke značajno su se poboljšale zbog rane detekcije i napretka u liječenju.

Smjernice za otkrivanje karcinoma razlikuju se između muškaraca i žena. Na primjer, muškarci obično započinju preglede u smislu otkrivanja tumora prostate digitalnim rektalnim pregledom i testom specifičnim za prostatu (PSA) oko 50. godine života, dok žene prolaze mamografije za pregled raka dojke počevši oko 40. godine ili ranije ovisno o čimbenicima rizika.

Reakcija na liječenje raka može također varirati između muškaraca i žena, djelomice zbog bioloških razlika i varijacija u karakteristikama tumora.

Razumijevanje ovih razlika ključno je za razvoj učinkovitih strategija prevencije, smjernica za pregled i pristupa liječenju prilagođenih specifičnim potrebama muškaraca i žena. Redoviti pregledi, modificiranje životnih navika i rana detekcija ostaju ključni faktori u smanjenju pojavnosti karcinoma za oba spola.

Članak napisala: Prof.dr.sc. Lovorka Grgurević, dr.med

Voditelj Odjela za proteomiku

Centar za translacijska i klinička istraživanja

Medicinski fakultet Sveučilišta u Zagrebu

Literatura:

1. Siegel RL et al. CA Cancer J Clin. 2023;73:17–48. DOI: 10.3322/caac.21763

2. Harbeck, N. et al.Breast cancer. Nat. Rev. Dis. Primers 2019, 5, 66.

3. Toss, A.; Tenedini, E.; Piombino, C.; Venturelli, M.; Marchi, I.; Gasparini, E.; Barbieri, E.; Razzaboni, E.; Domati, F.; Caggia, F.; et al. Clinicopathologic Profile of Breast Cancer in Germline ATM and CHEK2 Mutation Carriers. Genes 2021, 12, 616

4. Neves R A et al. Biomarkers in Breast Cancer: An Old Story with a New End. Genes 2023, 14, 1364. https://doi.org/ 10.3390/genes14071364

5. Harbeck N et al. Lancet.2017;389:1134-50. doi: 10.1016/S0140-6736(16)31891-8

6. Benacka, R. J. Classic and New Markers in Diagnostics and Classification of Breast Cancer. Cancers 2022, 14, 5444.https://doi.org/10.3390/cancers14215444

7. Zhang, Z. et al. Exosomal miR-1246 and miR-155 as predictive and prognostic biomarkers for trastuzumab-based therapy resistance in HER2-positive breast cancer. Cancer Chemother. Pharmacol.2020, 86, 761–772.

8. Nair, M.G. et al. miRNKs: Critical mediators of breast cancer metastatic programming. Exp. Cell Res. 2021, 401, 112518

9. Long, D.R. et al. Identifying Optimal Loci for the Molecular Diagnosis of Microsatellite Instability. Clin. Chem. 2020, 66, 1310–1318.

10. Viale, G et al. Immunohistochemical versus molecular (BluePrint and MammaPrint) subtyping of breast carcinoma. Outcome results from the EORTC 10041/BIG 3-04 MINDACT trial. Breast Cancer Res. Treat. 2018, 167, 123–131.

11. Wu, S.Z et al. A single-cell and spatially resolved atlas of human breast cancers. Nat. Genet. 2021, 53, 1334–1347.

12. Orsini, A. et al. Omics Technologies Improving Breast Cancer Research and Diagnostics. Int. J. Mol. Sci. 2023, 24, 12690. https://doi.org/10.3390/ ijms241612690.

13. Dobrow, M.J et al. Consolidated principles for screening based on a systematic review and consensus process. CMAJ 2018, 190, E422–E429.

14. Skates, S.J et al. Preoperative sensitivity and specificity for early-stage ovarian cancer when combining cancer antigen CA-125II, CA 15-3, CA 72-4, and macrophage colony-stimulating factor using mixtures of multivariate normal distributions. J. Clin. Oncol. 2004,22, 4059–4066.

15. Zhang, Z. et al. Combining multiple serum tumor markers improves detection of stage I epithelial ovarian cancer. Gynecol. Oncol. 2007, 107, 526–531.

16. Zhang, Z. et al. Three biomarkers identified from serum proteomic analysis for the detection of early stage ovarian cancer. Cancer Res. 2004, 64,5882–5890.

17. Yurkovetsky, Z et al.Development of a Multimarker Assay for Early Detection of Ovarian Cancer. J. Clin. Oncol. 2010, 28, 2159.

18. Visintin, I. et al.Diagnostic markers for early detection of ovarian cancer. Clin. Cancer Res. 2008, 14, 1065–1072.

19. Slaughter, L.M. FDA Oversight of Laboratory Developed Tests Essential for Patient Health and Safety. Available online:https://www.ajmc.com/view/fda-oversight-of-laboratory-developed-tests-essential-for-patient-health-and-safety (accessed on30 May 2022).

20. Coates, R.J. et al. Diagnostic markers for ovarian cancer screening: Not ready for routine clinical use. Clin. Cancer Res. 2008, 14, 7575–7576.

21. Amonkar, S.D. et al. Development and Preliminary Evaluation of a Multivariate Index Assay for Ovarian Cancer. PLoS ONE 2009, 4, e4599.

22. Edgell, T. et al. Phase II biomarker trial of a multimarker diagnostic for ovarian cancer. J. Cancer Res. Clin. Oncol. 2010, 136, 1079.

23. Small W, Bacon MA, Bajaj A, Chuang LT, Fisher BJ, Harkenrider MM, et al. Cervical cancer: a global health crisis. Cancer. 2017;123(13):2404–12.

24. Aminisani N, Armstrong BK, Egger S, Canfell K. Impact of organised cervical screening on cervical cancer incidence and mortality in migrant women in Australia. BMC Cancer. 2012;12:491

25. Kim JH, Kim IW, Kim YW, Park DC, Lee KH, Ahn TG, et al. Comparison of single-, double- and triple-combined testing, including pap test, HPV DNK test and cervicography, as screening methods for the detection of uterine cervical cancer. Oncol Rep. 2013;29(4):1645–51.

26. Albini A, Bertolini F, Bassani B, Bruno A, Gallo C, Caraffi SG, et al. Biomarkers of cancer angioprevention for clinical studies. Ecancermedicalscience. 2015;9:600

27. Zbucka M, Koda M, Tomaszewski J, Przystupa W, Sulkowski S, Wołczyński S. Angiogenesis in the female reproductive processes. Ginekol Pol. 2004;75(8): 649–57.

28. Laoui D, Van Overmeire E, De Baetselier P, Van Ginderachter JA, Raes G. Functional Relationship between Tumor-Associated Macrophages and Macrophage Colony-Stimulating Factor as Contributors to Cancer Progression. Front Immunol. 2014;5:489.

29. Sidorkiewicz et al. Plasma levels of M-CSF and VEGF in laboratory diagnostics and differentiation of selected histological types of cervical cancers BMC Cancer (2019) 19:398 https://doi.org/10.1186/s12885-019-5558-8

30. Takeda M, Sakuragi N, Okamoto K, et al. Preoperative serum SCC, CA125 and CA19-9 levels and lymph node status in squamous cell carcinoma of the uterine cervix. Acta Obstet Gynecol Scand 2002;81:451–7

31. Disaia P, Morrow C, Haverback B, Dyce B. Carcino-enbryonic antigen in cancer of the female reproductive system. Cancer 1977;39:2365–70.