Laboratorijske pretrage kod tumora s najčešćom pojavnošću kod muškaraca
Prema podacima Svjetske zdravstvene organizacije, u 2019. godini, izdvojena su tri najčešća uzroka smrti kod muškaraca: bolesti srca i krvnih žila, zloćudni tumori te zarazne i parazitske bolesti.
Iako je napravljen veliki napredak u istraživanjima tumora koja su dovela poboljšanju liječenja u smislu uvođenja novih terapija, stopa smrtnosti i dalje ostaje ista te tumorska stanja i dalje predstavljaju veliki javno zdravstveni problem.
Iako su prema učestalosti vrste tumora kod muškaraca i žena slične ipak postoje stanovite razlike. Tumor dojke, debelog crijeva i pluća najčešće su dijagnosticirane maligne bolesti kod žena. Nasuprot tome, tumori pluća, prostate i debelog crijeva pokazali su najveći porast stopa incidencije među muškarcima.
Ključno je pronaći dobre dijagnostičke alate kojima bi se tumori brže i lakše i s većom osjetljivošću otkrivali te bi time i preživljenje kao i učinak terapijskih postupaka bio bolji.
Tumori prostate i markeri
2.Tumori prostate pogađaju muškarce diljem svijeta, s visokom stopom incidencije koja je druga iza raka pluća te se češće pojavljuje u razvijenijim zemljama. Kako bismo razumjeli navedeno stanje reći ćemo nekoliko rečenica o prostati kao važnoj žlijezdi muškog spolnog sustava.
Anatomija prostate. Prostata kao egzokrina žlijezda proizvodi slabo kiseli sekret koji se sastoji od velikog broja enzima (proteaza , kiselih fosfataza) te spermina koji utječe na pokretljivost muških spolnih stanica te razrjeđuje ejakulat. Prostata ima oblik kestena , dva režnja koji su međusobno spojeni ispred te iza mokraćne cijevi (uretre). Položajno leži na bazi mokraćnog mjehura , straga se naslanja na ravno crijevo (lat. rectum) kroz čiju se stijenku može napipati kao gruba struktura oko 4 cm iznad analnog otvora (Slika 1). Ovaj položaj je važan u sklopu preventivnih digitorektalnih pregleda koji se moraju provoditi u cilju prevencije i dijagnostike tumora prostate. U starijih muškaraca često se pojavljuje hiperplazija (umnažanje stanica) oko područja uretre koja za posljedicu ima suženje uretre i otežano izbacivanje mokraće iz mokraćne cijevi. Navedeno dovodi do zaostajanja urina u mokraćnom mjehuru (poznato kao rezidualni urin) a mišići mokraćnog mjehura se gredičasto jačaju (tzv.beam bubble) (1).
Uz digitorektalni pregled i transrektalne ultrazvučne pretrage prostate (TRUS) kod muškaraca treba napraviti i analizu krvi iz koje se određuju određene molekule koje će dati detaljan uvid u zdravlje prostate. Među navedenim molekulama je i prostata specifični antigen (PSA) , enzim serin proteaza koje normalno proizvode kolumnarne sekretorne stanice koje se boje pozitivno na PSA te se on primjenjuje kao dijagnostički i prognostički marker (tzv. tumorski biljeg) (Slika 1). Razine PSA također rastu s godinama a također treba biti oprezan kod praćenja njegove vrijednosti jer i dobroćudni tumori prostate, upale kao i manualna manipulacija mogu povisiti vrijednosti PSA u krvi (2). Proenzimski intracelularni oblik PSA je pro-PSA. Nakon stanične proizvodnje, pro-PSA prolazi kroz bazalne i endotelne slojeve stanica prije ulaska u kanale prostate, gdje se pretvara u aktivni PSA, konačno prodirući kroz kapilarne membrane i ulazeći u sistemsku cirkulaciju. Aktivni PSA koji dospije u krvotok brzo se veže za cirkulirajuće inhibitore proteaza (3).
Slika 1. Prostata specifični antigen (PSA) u poveznici s tumorom prostate (Slika napravljena u Biorender.com)
Slobodni PSA je nevezani oblik PSA i ima ga oko 20% (od engl. free PSA; fPSA). Zbroj vezanog i slobodnog PSA zovemo ukupni PSA ili tPSA (od engl. total PSA; tPSA). Ukupni PSA tj. tPSA je onaj koji je naveden u većini laboratorijskih nalaza te se često označava samo s PSA. Smanjenje omjera ovog serumskog biomarkera [slobodni PSA/ukupni PSA] može se iskoristiti za poboljšanje osjetljivosti otkrivanja raka prostate kada su početne ukupne vrijednosti PSA između 4 do 10 ng/mL (Slika 1). Neke su studije uključile određivanje i pro-PSA u svoj testiranja (4,5). Zašto se smanjuje vrijednost slobodnog PSA u odnosu na ukupni je interesantno pitanje a neki od razloga su da se slobodni PSA veže na druge molekule poput α antikimotrpsina i α2 makroglobulina te formira komplekse dok neki tumori stvaraju manje slobodnog PSA što smanjuje njegovu vrijednost u cirkulaciji (Slika 1).
Stanice malignog tumora prostate ne proizvode više PSA nego benigne stanice; zapravo, imaju tendenciju da proizvode manje. Međutim, maligne će stanice lakše dopustiti da PSA prođe kroz staničnu stjenku u okolnu izvanstaničnu tekućinu i na kraju u krvotok. To je zato što malignim stanicama prostate nedostaje bazalni sloj koji bi inače ograničio prolaz PSA izvan stanice (Slika 1). Stanice tumora s vrlo visokim Gleasonovim rezultatom koje su vrlo nediferencirane možda neće proizvesti značajnu količinu PSA. U kliničkoj praksi, stvarni rizik od raka prostate kod muškaraca s povišenim PSA je otprilike 30% (6).Većina zloćudnih bolesti otkrivenih zbog povišenih razina PSA su niskorizični karcinomi prostate koji se često liječe praćenjem uz aktivni nadzor.
Značaj probira. Usporedbe skupina pregledanih i nepregledanih muškaraca opetovano su pokazale smanjenje smrtnosti specifične za tumor prostate od 50% kada se PSA testiranje široko koristilo tijekom vremena. To je razlog zašto, unatoč nedoumicama u vezi s pretjeranim dijagnosticiranjem i liječenjem, velika većina profesionalnih zdravstvenih organizacija, udruga i društava preporučuje PSA probir za tumor prostate u sklopu svojih detaljnih smjernica (7).
Važno je obratiti pozornost na osobni stav i želje pacijenta, kao i na njihovo cjelokupno zdravlje, obiteljsku povijest i komorbiditete. Trebaju biti u potpunosti informirani o rizicima i dobrobitima probira raka prostate. Kliničari bi trebali nastojati izbjeći pretjerano liječenje karcinoma prostate niskog stupnja, što se može postići slijedeći smjernice Američke urološke udruge i Nacionalne sveobuhvatne mreže za tumore (NCCN) o liječenju lokaliziranog tumora prostate (8).
Rizik od postavljanja krive dijagnoze, te načina liječenja, može se svesti na najmanju moguću mjeru pažljivim pregledom i raspravom o koristi i rizicima u svakoj fazi dijagnostičkog procesa. Navodimo samo neke od preporuka koje smjernice uključuju :
- Prva osnovna vrijednost PSA trebala bi se odredi za sve muškarce u dobi od 40 do 45 godina Godišnje testiranje je razumno kod rizičnijih muškaraca počevši od 45 godine života.
- Svaka promjena od >0,75 ng/mL godišnje ili >25% smatra se sumnjivom.
- Povećanje PSA vrijednosti možemo potvrditi određivanjem barem dva odvojena testa povišenog PSA.
- Vrijeme prekida rutinskog probira treba definirati, obično je to oko 75 godine života
- Određivanje PSA pacijentima koji traže testiranje trebalo bi napraviti
- Pacijente koji ne bi imali koristi od testiranja ili odbijaju liječenje u pravilu ne bi trebalo testirati
Pored PSA antigena, novija istraživanja su usmjerena na identifikaciju drugih biomarkera koji bi mogli poboljšati dijagnostiku tumora prostate. Najčešće se radi o histopatološkim markerima koji do današnjeg danas nisu uvedeni u kliničku primjenu. Histopatološki markeri mogu se ugrubo podijeliti u dvije skupine prema njihovoj lokalizaciji. Izvanstanični biomarkeri obuhvaćaju površinske antigene uključene u identifikaciju vrste stanice kao i staničnu diferencijaciju (CD antigeni) i transmembranske receptore koji sudjeluju u regulaciji procesa vaskularizacije, koja je ključna kod napredovanja tumora. Unutarstanični biomarkeri uključuju aktivatore transkripcije, citoskeletne proteine, unutarstanične receptore, citokine itd.Ovi biomarkeri mogu se koristiti u kombinaciji s PSA testovima kako bi se povećala osjetljivost i specifičnost dijagnoze. Među potencijalnim histopatološkim markerima mogu se istaknuti CD169 , neuropilin-1, kofilin-1, interleukin-17,LIM domene kinaze 1 (LIMK1),prostata specifični membranski antigen (PSMA), Appl1, Sortilin, Syndecan-1, AMACR, CD15 i p63, što bi u budućnosti moglo pomoći u utvrđivanju prognoze bolesnika s tumorima prostate kao i u odabiru najkorisnije adjuvantne terapije (9).
Tumori pluća i markeri
Zloćudni tumori pluća vodeći su uzrok smrti kod muškaraca prema podatcima iz 2020. godine. Maligni tumori pluća dijele se u dva glavna histološka tipa: tip malih stanica (SC) (15%) i tip nemalih stanica (NSC) (85%), pri čemu se zadnji dijeli na adenokarcinom, tip skvamoznih stanica i tip velikih stanica (10). Petogodišnje relativne stope preživljenja za pacijente s NSCLC-om kreću se od 9% do 65%, ovisno o stadiju u kojem su dijagnosticirani. SCLC raste brže i izazovnije je za liječenje od NSCLC tumora. Petogodišnje stope preživljenja za pacijente s SCLC-om variraju između 3,6% do 32,2% za žene i između 2,2% do 24,5% za muškarce. Terapijski pristup tumoru pluća značajno se povećao tijekom prošlog desetljeća. Napredak u molekularno ciljanim terapijama je postignut no on zahtijeva pristup uzorcima tumorskog tkiva u nekoliko različitih vremenskih perioda tijekom liječenja pacijenta. Iako je ovaj pristup ključan za pružanje optimalnog liječenja, on je prepun čitavog niza prepreka uključujući potrebu za invazivnim postupcima koji su povezani s komplikacijama, pristupu ograničenoj količini tkiva, logistička kašnjenja u dobivanju biopsije, visoke troškove zdravstvene skrbi i u mnogim slučajevima nemogućnost dobivanja tkiva zbog tehnički nepristupačno smještenog tumora (Slika 2). Napominjemo da je i dalje citološka i patohistološka dijagnostika ključna i odlučujuća u dijagnostici tumora pluća. S obzirom na višestruka ograničenja dobivanja uzoraka tkiva, određivanje biomarkera iz krvi ukoliko se otkrije dobar marker može omogućiti raniju dijagnozu zloćudnog tumora, niže troškove izbjegavanjem složenih invazivnih postupaka, prilagođavanje molekularno ciljanih tretmana, poboljšanje pogodnosti za pacijente i u konačnici može značajno dopuniti kliničko/onkološko postupanje i odlučivanje. Biomarkeri se mogu uzorkovati iz više tjelesnih izvora, uključujući punu krv, serum, plazmu i ispljuvak (11).
Slika 2. Dijagnostički pristupi u otkrivanju/potvrdi tumora pluća (Slika napravljena u Biorender.com)
Liječenje NSC karcinoma pluća (NSCLC), posebno podtipa adenokarcinoma, mijenjalo se s dostupnošću prediktivnih biomarkera za molekularno ciljane terapije. Danas je kod pacijenata s uznapredovalim adenokarcinomom testiranje na senzibilizirajuće mutacije u receptoru epidermalnog faktora rasta (EGFR) obavezno prije primjene anti-EGFR inhibitora. Za pacijente kod kojih nam tumorsko tkivo nije dostupno, analiza mutacije EGFR može se provesti na plazmi. Za predviđanje odgovora na pojedine terapije testira se mutacija gena ALK i ROS1. Za predviđanje odgovora na terapiju u prvoj liniji liječenja bolesnika s uznapredovalim adenokarcinomom ili NSCLC-om skvamoznih stanica, PD-L1 treba mjeriti odobrenim testom (npr. PD-L1 IHC 22C3 pharmDx metoda). Iako nisu široko korišteni, serumski biomarkeri kao što su neuron-specifična enolaza (NSE), peptid koji oslobađa progastrin (ProGRP), karcinoembrionalni antigen, CYFRA 21-1 i antigen karcinoma pločastih stanica mogu pomoći u diferencijalnoj dijagnozi tumora pluća kada analiza tkiva nije moguća (12).
Među navedenim biomarkerima, ProGRP se smatra najosjetljivijim za otkrivanje SCLC. Promjene u razinama ProGRP-a mogu služiti kao pokazatelj odgovora na liječenje i prognozu. Nadalje, kombiniranje različitih biomarkera tumora pluća može dovesti do poboljšane osjetljivosti i točnosti, čime se povećava njihova klinička važnost (13). Što se tiče dijagnoze tumora pluća, kombinacija karcinoembrionalnog antigena (CEA) i tumorskog antigena 125 (CA125) ima veću osjetljivost i specifičnost nego samo određivanje CEA. Vrijednosti MUC16 mRNA kod raka pluća povećane su bez obzira na spol. Također, povećana ekspresija mutiranog MUC16 pojačava proliferaciju i rast stanica tumora pluća. Osim toga, smatra se da je razina CA125 u serumu ključni pokazatelj metastaza tumora pluća u jetru. Nadalje, CA125 bi mogao biti koristan biomarker u dijagnozama drugih vrsta tumora poput tumora jajnika, dojke i gušterače. Jedno od važnih ograničenja CA125 kao prvog koraka u probiru je da do 20% tumora jajnika nema ekspresiju antigena. Svaki od 10 mogućih serumskih markera bio je izražen u 29-100% tumora jajnika s minimalnom ekspresijom CA125 ili bez njega. Stoga postoji nedoumica u vezi određivanja CA125 u dijagnozi i prognozi raka pluća i drugih vrsta tumora. Zbog svega navedenog pretkliničke i kliničke studije su potrebne i opravdane kako bi se razjasnila klinička korist CA125 u dijagnozi i prognozi tumora pluća (14).
Mnogi radovi i istraživanja bave se pregledom uporabe novih biomarkera iz krvnih uzoraka izoliranih novim metodama poput „tekućinske biopsije“ koja se koristi za određivanje tumorskih stanica iz krvi ili drugih bioloških tekućina . Na taj način se određuju cirkulirajuće tumorske stanice (CTCs), cirkulirajuću tumorsku DNA (ctDNA), tumorske egzosome i mikroRNA (15,16). Određivanje EarlyCDT-Lung test je komercijalno dostupan krvni test temeljen na principu ELISA imunodetekcijskog testa koji mjeri panel od sedam autoantitijela povezanih s tumorom: p53, NY-ESO-1, CAGE, GBU4–5, SOX2, HuD i MAGE A4 (16). miR-test je serumski test miRNA koji mjeri 13 miRNA (16). MSC je miRNA test koji se provodi koristeći krvnu plazmu pacijenata koji dijeli pacijente u nizak, srednji ili visoki rizik od bolesti na temelju unaprijed definiranih pozitivnost za 24 omjera ekspresije miRNA (17). Od dostupnih biomarkera koji se određuju iz krvnih uzoraka, samo EarlyCDT-Lung, miRNA (miRtest), i plazma-based miRNA test (MSC) su ušli u Fazu 4 kliničkih istraživanja (18).
Unatoč značajnom napretku u razvoju biomarkera, još uvijek nema idealnog testa za maligne tumore solidnih organa. Trenutačno je glavna uloga biomarkera iz krvi kod tumora pluća u prilagođavanju ciljane terapije kod pacijenata s mutacijama na koje se može djelovati. Njihova uloga u odabiru kemoterapije ostaje nejasna uglavnom zbog nedostatka dostupnosti tkivnog biomarkera osjetljivosti ili otpornosti na kemoterapiju. Vrijednost krvnih biomarkera u imunoterapiji tek treba utvrditi. Štoviše, većina biomarkera koji istražuju klinička ispitivanja još uvijek se oslanjaju na uzorke tkiva, a ne na uzorke krvi, prvenstveno zbog varijabilnosti u metodama i točnosti tehnika prikupljanja i analize biomarkera iz krvi. Unatoč tome, trenutačno dostupni testovi ctDNA i CTC-a svakako nude razuman surogat biopsiji tkiva u odabranoj populaciji pacijenata i čine se obećavajućim u pružanju nove dimenzije personalizirane skrbi tumora pluća (Slika 2).
Tumori debelog crijeva i markeri
Kolorektalni karcinom (CRC) je zloćudni tumor u području debelog crijeva, rektuma i slijepog crijeva i predstavlja veliko zdravstveno opterećenje te je treći tumor po uzroku smrtnosti u muškaraca (19). Smrtnost i morbiditet povezani s kolorektalnim malignim tumorom (CRC) rastu u cijelom svijetu, dijelom zbog nedostatka ranog otkrivanja bolest. Probir se obično izvodi analizom stolice na okultno krvarenje (fekalni imuno test), kolonoskopijom, koja je invazivna i pomalo neugodna endoskopska metoda ali izuzetno važna u otkrivanju navedenog tumora. Preporuka je ovisno o anamnezi pacijenta da se u probiru CRC prva kolonoskopija radi sa 45 odnosno 50 godina pa svakih 5 godina do 75 godine života. Biomarkeri iz krvi imaju veliki potencijal kao dijagnostički i prognostički alat u CRC.
Uloženi su veliki napori da se identificiraju krvni markeri za rano otkrivanje CRC-a. Većina markera kandidata procijenjena je u kliničkim uvjetima a uglavnom se otkrivaju u uznapredovalim stadijima bolesti. Najrašireniji CRC biomarker koji se određuje u krvi je karcinoembrionalni antigen(CEA), koji se pokazao kao vrijedan alat za praćenje pacijenata nakon otkrivanja bolesti .Poznata su dva antigena- karcinoembrionalni antigen (CEA) i ugljikohidratni antigen19-9 (CA 19-9). CEA je glikoprotein visoke molekularne težine, otkriven 1965. godine, a pronađen je u embrionalnom tkivu i kolorektalnom tumoru. To je biomarker za praćenje recidiva CRC a osjetljivost ovog markera raste sa stadijem tumora (20), dok se njegove razine smanjuju nakon resekcije tumora. Visoke razine CEA u krvi nisu specifične za CRC, jer se može pojavljivati i kod upalne bolesti crijeva, upale gušterače, bolest jetre ili drugih zloćudnih bolesti. Zanimljivo je da su povišene razine CEA otkrivene u uznapredovalim stadijima CRC-a stoga razine CEA nisu učinkovita metoda probira.
Antigen CA19-9 manje je osjetljiv i specifičan za CRC u usporedbi s CEA, dostupan je za otkrivanje bolesti pankreato-bilijarnog sustava.
Postoje mnoge studije koji nam pružaju podatke o krvnim markerima korisnim za dijagnozu i prognozu CRC, uključujući DNA mutacije , miRNA, te ostale proteinske molekule poput metiliranog septina 9 (22). Međutim, daljnja validacija potrebna je u potvrdi osjetljivosti i specifičnosti navedenih rezultata kako bi se osigurala njihova ponovljivost.
Članak napisala: Prof.dr.sc. Lovorka Grgurević, dr.med
Voditelj Odjela za proteomiku
Centar za translacijska i klinička istraživanja
Medicinski fakultet Sveučilišta u Zagrebu
Literatura:
1. Duale Reihe, ANATOMIJA, 3.,preuređeno izdanje Zagreb 2018
2. Albertsen PC. Prostate cancer screening with prostate-specific antigen: Where are we going? Cancer. 2018 ;124(3):453-455
3. Mikolajczyk SD, Marks LS, Partin AW, Rittenhouse HG. Free prostate-specific antigen in serum is becoming more complex. Urology. 2002 ;59(6):797-802.
4. Peltola MT, Niemelä P, Väisänen V, Viitanen T, Alanen K, Nurmi M, Pettersson K. Intact and internally cleaved free prostate-specific antigen in patients with prostate cancer with different pathologic stages and grades. Urology. 2011;77:1009.e1-8
5. Catalona WJ, Smith DS, Ratliff TL, Dodds KM, Coplen DE, Yuan JJ, Petros JA, Andriole GL. Measurement of prostate-specific antigen in serum as a screening test for prostate cancer. N Engl J Med. 1991;324(17):1156-61
6. Leal J, Welton NJ, Martin RM, Donovan J, Hamdy F, Neal D, Noble S, Lane A, Wolstenholme J. Estimating the sensitivity of a prostate cancer screening programme for different PSA cut-off levels: A UK case study. Cancer Epidemiol. 2018 Feb;52:99-105.
7. Jain MA, Leslie SW, Sapra A. StatPearls. StatPearls Publishing; Treasure Island (FL): Apr 23, 2023. Prostate Cancer Screening.
8. Leslie SW, Soon-Sutton TL, R I A, Sajjad H, Siref LE. StatPearls [Internet]. StatPearls Publishing; Treasure Island (FL): Mar 11, 2023. Prostate Cancer.
9. Kiełb, P.; Kowalczyk, K.; Gurwin, A.; Nowak, Ł.; Krajewski, W.; Sosnowski, R.; Szydełko, T.; Małkiewicz, B. Novel Histopathological Biomarkers in Prostate Cancer: Implications and Perspectives. Biomedicines 2023, 11, 1552. https://doi.org/10.3390/ biomedicines11061552
10. Thai, A. A., Solomon, B. J., Sequist, L. V., Gainor, J. F., & Heist, R. S. (2021). Lung cancer. The Lancet, 398(10299), 535–554. doi:10.1016/s0140-6736(21)00312-3
11. Hassanein M, Callison JC, Callaway-Lane C, Aldrich MC, Grogan EL, Massion PP. The state of molecular biomarkers for the early detection of lung cancer. Cancer prevention research (Philadelphia, Pa). 2012;5(8):992–1006
12. Duffy JM and O’Byrne K. Chapter One - Tissue and Blood Biomarkers in Lung Cancer: A Review. Advances in Clinical Chemistry 2018;86: 1-21.
13. Molina R, et al. Pro-gastrin-releasing peptide (ProGRP) in patients with benign and malignant diseases comparison with CEA, SCC, CYFRA21-1 and NSE in patients with lung cancer. Anticancer Res, 2005
14. Saad, H.M.; Tourky, G.F.; Al-kuraishy, H.M.; Al-Gareeb, A.I.; Khattab, A.M.; Elmasry, S.A.; Alsayegh, A.A.; Hakami, Z.H.; Alsulimani, A.; Sabatier, J.-M.; et al. The Potential Role of MUC16 (CA125) Biomarker in Lung Cancer: A Magic Biomarker but with Adversity. Diagnostics 2022, 12, 2985. https://doi.org/10.3390/ diagnostics12122985
15. Mamdani H,Ahmed S,Armstrong S, Mok T,Jalal SITransl Lung Cancer Res 2017;6(6):648-660; http://dx.doi.org/10.21037/tlcr.20
16. Li, W., Liu, JB., Hou, LK. et al. Liquid biopsy in lung cancer: significance in diagnostics, prediction, and treatment monitoring. Mol Cancer 21, 25 (2022). https://doi.org/10.1186/s12943-022-01505-z
17. Montani F, Marzi MJ, Dezi F, Dama E, Carletti RM, Bonizzi G, Bertolotti R, Bellomi M, Rampinelli C, Maisonneuve P, et al. miR-Test: a blood test for lung cancer early detection. Journal of the National Cancer Institute. 2015; 107(6):djv063.
18. Sozzi G, Boeri M, Rossi M, Verri C, Suatoni P, Bravi F, Roz L, Conte D, Grassi M, Sverzellati N, et al. Clinical utility of a plasma-based miRNA signature classifier within computed tomography lung cancer screening: a correlative MILD trial study. Journal of Clinical Oncology 2014. 32(8):768–73
19. Sozzi G, Boeri M. Potential biomarkers for lung cancer screening. Translational lung cancer research. 2014;3(3):139–48
20. Siegel, C. Desantis, and A. Jemal, “Colorectal cancer statistics, 2014 CA: A Cancer Journal for Clinicians,2014; 64: 104–117.
21. Hundt, U. Haug, and H. Brenner, “Blood markers for early detection of colorectal cancer: a systematic review,” Cancer Epidemiology, Biomarkers & Prevention, 2007;16:1935–1953,
22. Hauptman N and Glavac D. Colorectal Cancer Blood-Based Biomarkers. Hindawi Gastroenterology Research and Practice, 2017. https://doi.org/10.1155/2017/2195361
